Сергей Медведев: Сегодня мы говорим о болезни будущего, вернее, о болезни настоящего – о том, что принес нам цифровой век с точки зрения психического здоровья, ибо, как известно, нет больных, а есть необследованные. Собственно, психический статус любого пользователя компьютера и соцсетей уже достаточно нестабилен. Поговорим об этом с нашим гостем, Алексеем Бобровым, профессором, психиатром, руководителем отдела в Исследовательском Центре имени Сербского. Я прав или заблуждаюсь в том, что "цифровой человек" больше болеет, что его психика подвержена гораздо большим ударам, и он их не выдерживает?

Алексей Бобров: Это зависит от того, что понимать под словом "болезнь". "Цифровой человек" – это человек новой информационной эры. Если, допустим, искусственный интеллект, компьютер, информационная система болеет, то в этом смысле он, может быть, более болеет. Мы переходим в новую эру – эру информационного общества, которое сменило индустриальное. И здесь понятие болезни в большой степени заменяется представлениями о дисфункции, недостаточном качестве жизни, удовлетворения некоторых витальных потребностей, в том числе информационных. Поэтому сама область психиатрии претерпевает существенные изменения: в чем-то расширяется, а в чем-то сужается.

Сергей Медведев: Расширяется понятие нормы? То, что раньше считалось бы психической болезнью, сейчас – просто часть нормы? Закрытость человека раньше назвали бы аутизмом, а сейчас – ну, сидит человек со своим компьютером…

Алексей Бобров: Это вопрос не решенный, одна из тех проблем, которую предстоит решить новым поколениям. Понятие нормы размывается. Если раньше, предположим, ты идешь в поликлинику, у тебя повышенная температура, тебе врач дает больничный лист, значит, ты болен, а в противном случае писали "практически здоров", то на сегодняшний день этот критерий отпадает. В современных международных классификациях психических расстройств, даже в американской классификации, одним из ключевых критериев здоровья (он, правда, не всегда очевидно проглядывает) является нарушение социального функционирования. Это достаточно общее, достаточно широкое понятие, которое можно трактовать и понимать и с одной, и с другой стороны.

Сергей Медведев: Человек не может нормально общаться с близкими, не может нормально выполнять свои рабочие функции…

Алексей Бобров: Здесь несколько сфер – бытовая, социальная активность, межличностная активность и, конечно, работа. Очень важно внутреннее состояние. Старые психиатры считали, что некоторые формы психических расстройств можно определить так, что человек сам страдает от своего состояния, либо страдают окружающие.

Сергей Медведев: Что, по-вашему, правильнее?

Алексей Бобров: Это очень расплывчато. Говорят, что психиатрия – дело темное, но она все-таки стремится быть конкретной. Мы вырабатываем несколько подходов. Есть статистический подход: скажем, сколько времени человек может проводить за компьютером. Я, к примеру, говорю: если ты проводишь за ним весь день или хотя бы семь-восемь часов, у тебя может быть компьютерная зависимость, если ты проводишь час-два – это особенность, а если ты не проводишь время за компьютером, тогда ты безграмотен.

Сергей Медведев: Это уже внесено в список болезней – компьютеромания, гаджетомания, зависимость человека от социальных сетей?

Алексей Бобров: В прошлом году я был на одной международной конференции под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Там активно продвигалась идея о том, чтобы сделать это официальным диагнозом международной классификации психических расстройств. На сегодняшний день в некоторых классификациях – например, в американских, такого рода расстройства определяются как предварительные. В международной классификации, которую мы будем принимать, это пока не очень ясно. Но, скорее всего, целый ряд так называемых поведенческих зависимостей будут в той или иной степени определены.

Сергей Медведев: Когда человек каждые пять минут проверяет статус "Фейсбука", наличие сообщений или лайков...

Алексей Бобров: Да, поведенческие зависимости – это несколько категорий. С одной стороны, это, действительно, зависимость от чатов, с другой стороны, так называемая порнофилия, и третий момент – разного рода игры.

Сергей Медведев: Порнофилия тоже считается зависимостью? Здесь есть какие-то границы нормы? По моему представлению, практически все взрослое население, так или иначе…

Алексей Бобров: Понимаете, очень многие люди выпивают алкоголь – скажем, традиционная химическая зависимость, а все ведь зависит от последствий. Одно из операциональных определений психической зависимости как патологического состояния – это то, что человек продолжает придерживаться той или иной формы поведения вопреки неблагоприятным последствиям. Если есть неблагоприятные последствия, допустим, от алкоголя, либо от работы на компьютерах, либо от чатов, значит, мы формально считаем, что это уже условно патологическое состояние.

Сергей Медведев: То есть в случае с порнофилией, если человек продолжает жить полноценной сексуальной жизнью…

Алексей Бобров: В этой сфере довольно размытые границы, там довольно трудно сказать, тем более, что сексуальная революция продолжается.

Сергей Медведев: Мы много говорили здесь с разными гостями о том, что виртуализация секса – это, может быть, вообще новая форма сексуальности.

Алексей Бобров: Возможно. Я лично думаю, что у человека формируются новые потребности. Даже потребность в интимных отношениях не та, которая была даже еще 50 лет назад, и тем более не та, что 100 лет назад. Происходит очень много сдвигов, меняется сам человек. Вы не случайно сказали "цифровой человек", а может быть, дальше у нас будут формироваться еще какие-то новые формы существования. Да, мы входим в эру нового существования. Наше сознание в известном смысле расширяется, виртуальная реальность становится реальностью, в которой мы существуем очень и очень долго.

Сергей Медведев: Я, читая ваши прежние интервью, наткнулся на новый для меня термин "орторексия", то есть привязанность к правильному, здоровому образу жизни. Это тоже уже диагностируется – когда человек завис на спорте, на фитнесе?

Алексей Бобров: Мы сейчас работаем с академическим Центром акушерства и гинекологии, и там есть большая категория – молодые женщины с некоторыми довольно выраженными эндокринными нарушениями. Причем это довольно успешные, умные, нередко очень активные женщины. Когда начинаешь рассматривать их образ жизни, то сразу на первое место выходит (не у всех, конечно, но довольно часто) фитнес – три-четыре, иногда пять раз в день по два-три часа, плюс диета, которую рекомендует либо тренер, либо кто-то из знакомых, а также коммерческие типы диеты. С одной стороны, жесткие критерии не соответствуют нервной анорексии, у этих женщин снижен вес, но он не доходит до критической границы, до 15% от идеального, он выше. Но организмы разные. У них происходят нарушения обмена за счет другого состава пищи. Плюс очень важный момент – это физические упражнения, озабоченность собственным телом, как правило, критическое отношение к себе в плане внешности, перфекционизм. Совокупность этих факторов, плюс, конечно, еще некоторые очень важные психологические факторы дают такое состояние, которое приводит к серьезным эндокринным нарушениям. Фактически большая категория женщин вынуждена впоследствии вставать перед серьезными сложностями в своей жизни.

Сергей Медведев: Часто говорят: "питаются листиком салата". Я слышал, у фотомоделей есть такая пословица: если ты голодна – съешь яблоко, если ты не хочешь яблоко, значит, ты не голодна.

Алексей Бобров: Да, это великолепная фраза! Впрочем, многие психиатры скажут: ничего нового, мы и раньше знали, что была такая ипохондрия "Здоровья". То есть в советское время люди читали журнал "Здоровье" и следовали его рекомендациям.

Сергей Медведев: С другой стороны, есть противовес, который называется "боди позитив": люди относятся к любым формам своего тела, к любым проявлениям телесности с позитивным настроем.

Алексей Бобров: Наверное, да. В основном людей, которые занимаются этим, интересует форма и внешность, телесное "я" как одно из оснований самоутверждения, самооценки. С другой стороны, мы понимаем, что есть много людей с врожденными аномалиями или с последствиями каких-то заболеваний, и они тоже имеют право на существование. Подгонять всех под один стандарт было бы, наверное, не очень гуманно. Если говорить о социальных последствиях, о социальном поле, в котором идут такие рассуждения... Заботиться о своем здоровье надо, и надо начинать, на мой взгляд, хотя бы с биохимического анализа, общих процедур.

Сергей Медведев: Еще одна зависимость, с которой я сталкивался, это зависимость от психотерапии. Я сталкивался больше с девушками, которые годами ходят к терапевту, а со стороны они вроде как абсолютно нормальные, здоровые люди. Это, может быть, маятник так качнулся, что раньше люди в России боялись психотерапии (это же диспансер, учет и так далее), а сейчас, наоборот, все себе изобретают болезни?

Алексей Бобров: Психотерапевты не ставят на учет. Миссия психотерапевта достаточно сложна, хотя тут присутствует и лечение. Зависимость в каком-то смысле, безусловно, есть, и мы иногда это видим: люди ходят по психотерапевтам для поддержания относительно комфортного состояния. Сейчас расплодилось большое количество так называемых "коучеров": "коучинг" – одна из редуцированных форм психотерапии.

В психотерапии несколько составляющих, и целый ряд ее эффектов недостаточно изучен и обследован. Один из мощных эффектов – это компенсация некоторых психосоциальных дефицитов и отсутствия навыков. Например, человеку не хватает умения потребовать чего-то, отказать в чем-то, либо не хватает навыка для того, чтобы логически рассчитать перспективу своих отношений с кем-то, на работе или в семье. Либо вследствие особенностей воспитания он не может поделиться теплыми чувствами, эмоциями, либо, наоборот, слишком эмоционален. Я бы не сказал, что в таких случаях бывает зависимость от психотерапии; иногда психотерапевт выступает в функции человека-таблетки, то есть ты принял таблетку – и у тебя нормальное давление, принимай до конца жизни.

Сергей Медведев: Плацебо.

Алексей Бобров: Нет, компенсация некоторых функций. Вот у меня пять пальцев – если у меня не будет одного, как я буду писать? Как-то буду. А если мне поставить маленький искусственный протезик… В данном случае психотерапевт выступает в качестве такого протеза, это некоторая компенсация.

Но с другой стороны, бывает и зависимость от психотерапевта. Ряд людей ходят к психотерапевтам, вентилируют свой аффект: надо на кого-то пожаловаться, поплакать, покричать.

Бывают и вещи, связанные с идентификацией психотерапевта в качестве какой-то значимой фигуры из прошлого. Я бы не сказал, что это зависимость, потому что зависимость мы определяем тогда, когда есть негативные последствия. Вот когда возникает, допустим, зависимость – гипнотизер сказал: я тебе поручаю сделать то-то и то-то. Это зависимость. Там, где идет зависимость от некоторых неформальных полурелигиозных объединений, разного рода сект, где предписываются определенные формы поведения, там, безусловно, есть психологическая зависимость. Бывают садомазохистские зависимости.

Сергей Медведев: Изменение модели поведения от признанной обществом или этой группой нормы.

Алексей Бобров: В общем, да. Поэтому при психотерапии очень важный момент – этика. Одним из ключевых критериев допуска к психотерапии должна быть этическая составляющая.

Сергей Медведев: Давайте поговорим о "модных" болезнях. Вот слышишь, что у той или иной знаменитости та или иная болезнь. Часто доводится слышать: "биполярное аффективное расстройство" – как я понимаю, это бывший маниакально-депрессивный психоз.

Алексей Бобров: Да, это очень интересное состояние.

Сергей Медведев: Здесь вспоминают и Байрона, и Хемингуэя, и знаменитый Стив Фрай выступал, рассказывал об этом.

Алексей Бобров: По мнению некоторых американских психиатров, 50% брокеров на бирже страдают биполярным аффективным расстройством. В классическом виде это смена приподнятого, сверхактивного, сверхвеселого, сверхэнергичного состояния, которое чередуется с так называемыми депрессиями или меланхолией, пониженным настроением, апатией и рядом других физиологических нарушений.

Психиатрия развивается, сегодня в классической концепции смены приподнятости и подавленности произошла определенная трансформация. Мы обнаружили, что не обязательно происходит такая классическая смена фаз. Есть большое количество людей, которые длительное время пребывают в так называемом приподнятом настроении, они мало спят, очень активны в работе, заводят романы, любовные отношения, иногда тратят деньги, иногда, наоборот, зарабатывают большие деньги. Это люди очень лихие, крутые, не обращающие ни на что внимания, идущие к своей цели.

Сергей Медведев: А потом наступает какая-то компенсация?

Алексей Бобров: Иногда у них наступает даже обратная компенсация, они впадают в депрессию: иногда это короткие фазы, иногда – достаточно большие. Человек начинает пить, куда-то пропадает из общественного поля зрения, плохо спит, худеет и так далее.

Сергей Медведев: Это болезнь, расстройство? Это определяется химическими процессами и лечится таблетками? И надо ли это лечить, если человек действительно так сверхэффективен в периоды своей мании?

Алексей Бобров: Здесь как раз и возникает вопрос о норме и патологии в психиатрии. Когда человеку вследствие его чрезмерной активности, что называется, везет, все им восхищаются, никто не думает ставить ему какой-то диагноз, а тем более лечить. Хотя его близкие нередко страдают, потому что он нетерпим, он может ударить жену, накричать или выгнать людей, которые с ним работают, довести до каких-то печальных последствий окружающих людей. Формально говоря, встречаясь с такого рода людьми, мы рекомендуем: попринимайте немножко нормотимики. Это препараты, которые сглаживают эти фазы: настроение колеблется, но в меньшей степени.

Сергей Медведев: Как звукорежиссер работает: есть большие колебания – убрать верхи, убрать низы, самые пики, оставить среднюю амплитуду.

Алексей Бобров: В литературе, в том числе и в деловой, известно много случаев, когда достаточно активные, продуктивные люди принимают эти препараты, входят в норму и становятся более приемлемыми для окружения.

Сергей Медведев: Другая индуцированная цифровым миром болезнь – СДВГ, синдром дефицита внимания и гиперактивности. Вам все чаще доводится с этим сталкиваться? Здесь мы уже находим вполне успешных людей.

Алексей Бобров: СДВГ – болезнь это, не болезнь? Формально это диагноз. По данным популяционных исследований, до 30% детей имеют признаки СДВГ. Мы несколько раз посещали школы, работали там. Стулья там расшатаны, потому что основным признаком этого заболевания является "шило в одном месте". Человек не может долго сохранять внимание, он постоянно хочет вскочить, куда-нибудь убежать. К сожалению, результат этого – снижение академической успеваемости. Почти все двоечники, второгодники, трудные дети – это СДВГ. Больны они или не больны? Очень трудно сказать.

Сергей Медведев: Может быть, это потенциальный инноватор, предприниматель, основатель стартапов?

Алексей Бобров: С одной стороны, да. Но многие из них впоследствии становятся алкоголиками, криминальными элементами, либо в их жизни возникают проблемы. Это две стороны одной медали. Поэтому во многих развитых странах с детьми такого рода осуществляется определенная профилактическая работа. Нужен семейный психолог, в ряде случаев – профилактическая медикаментозная работа.

Мы не можем сейчас говорить, что это болезнь – это конституциональный тип. Но потенциально у такого человека могут быть какие-то проблемы. Многие дети с СДВГ не могут заниматься более 20-30 минут подряд, а урок длится 45 минут. Наступает отключение, уход в какую-то виртуальную реальность с компьютерами, и вместо полноценного гражданина мы получаем нечто неопределенное.

Сергей Медведев: С другой стороны, согласитесь, что все-таки весь мир идет больше в сторону клипового сознания, более коротких форматов. Может быть, меньшая длительность уроков – это то, что называется рваным клиповым мышлением, которое пришло к нам с потоком соцсетей.

Алексей Бобров: Я не хочу вас обижать, но когда беседуешь с больным алкоголизмом, он говорит: все пьют...

Сергей Медведев: Раз мы заговорили о детях, конечно, невозможно обойти будоражащую всех тему детского суицида: группы смерти, "синие киты" и так далее. Чего здесь больше? Это, что называется, раскрученный медийный хайп, или вы как исследователь, как психиатр действительно сталкиваетесь с этой возросшей проблемой?

Алексей Бобров: Я не изучал данную проблему, но то, что я слышу от коллег… Здесь, с одной стороны, есть некоторая перенакачка, а с другой стороны, вполне возможны определенные моменты. Вообще, про суициды не очень хочется говорить, потому что они, к сожалению, заразны.

Сергей Медведев: Синдром Вертера…

Алексей Бобров: Поэтому мы предпочитаем не очень муссировать все эти случаи. Ведь это передается: к сожалению, ряд детей и подростков действительно принимают это за какой-то выход, а это не так.

Сергей Медведев: Близкая тема – депрессия. Я читал, что сейчас это вообще одна из главных причин смертности в мире после сердечно-сосудистых и раковых заболеваний.

Алексей Бобров: Депрессия сегодня рассматривается как одна из основных причин экономического ущерба. Но очень трудно сказать, какова смертность от депрессий.

Сергей Медведев: Да, она уже вторична.

Алексей Бобров: Допустим, мы занимаемся диабетом и понимаем, что у людей, страдающих диабетом и депрессией, больше побочных эффектов, и они труднее соблюдают режим терапии.

Экономический ущерб от депрессий колоссален. К сожалению, мало кто может адекватно диагностировать это состояние, отделив его от просто плохого житейского настроения: ах, я сегодня поругался с начальником, я в депрессии... Есть определенные клинические признаки. К сожалению, далеко не всегда ее можно лечить лекарствами. Во многих случаях психотерапевт оказывает положительный эффект, хотя тоже, к сожалению, не всегда.

Что такое депрессия, если мы поговорим о клинике? Тут выделяют три основных признака. Первый – подавленность, иногда ее квалифицируют, как тоску, печаль, стойкое пониженное настроения. Второй момент – это апатия: "ничто не радует, ничего не хочу, а если чего-то и хочу, то не так сильно, как раньше". И следующий момент, иногда довольно трудно выявляемый, – это так называемая слабость, анергия: трудно руку поднять, трудно подумать что-то, или человек истощается. Одно время по этому поводу говорили: синдром хронической усталости, но на самом деле за этой хронической усталостью очень часто скрывалась депрессия. В таких случаях не редкость, что люди не жалуются на плохое настроение, особенно не отмечают апатию, но это сильная витальная астения.

Сергей Медведев: Это клинически диагностируемая, абсолютно четко прописанная вещь – ясны ее химические механизмы в мозге?

Алексей Бобров: Они не ясны, они на определенном уровне.

Сергей Медведев: Есть лекарства от депрессии, четкие схемы.

Алексей Бобров: Лекарства есть, они помогают, их действительно нужно принимать. Но есть целый ряд проблем с терапией. Иногда антидепрессанты нужно принимать целый год или семь месяцев, а пациенты говорят: я уже вышел из депрессии, зачем мне это надо?

Сергей Медведев: Невзирая на все вызовы и угрозы цифрового века, потоки информации и образов, в том числе очень тревожащих образов смерти и насилия, которые бомбардируют нас ежедневно, давайте стараться оставаться психически здоровыми и, может быть, для этого и слушать Радио Свобода.